Pełny tekst: Problemy zdrowotne krajów rozwijających się – zakażenie świerzbem jako zaniedbana choroba tropikalna, Maria Kowalska (2024)

Wprowadzenie

Termin zaniedbane choroby tropikalne (ang. tropical neglected diseases – TNDs) został wprowadzony przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) w2010 i2013 roku [1, 2]. Choroby te predysponują do dyskryminacji, wyłączenia ze społeczeństwa, ograniczenia możliwości edukacji, zatrudnienia oraz często do utraty praw cywilnych iobywatelskich. Zaniedbana jest również opieka nad stanem psychicznym tych ludzi [3–5]. Do TNDs wkrajach rozwijających się zalicza się m.in. trąd, owrzodzenie Buruli, filariozę, onchocerkozę, malarię oraz świerzb zkomplikacjami ogólnoustrojowymi [6]. W2012 roku utworzono stowarzyszenie IACS (ang. International Alliance for the Control of Scabies), popierane przez instytucje pozarządowe oraz WHO [7, 8]. Wzaniedbanych przypadkach świerzbu wtórne zakażenia bakteryjne prowadzą do powikłań, takich jak sepsa, uszkodzenie nerek, choroby układu krążenia [9–11].

Epidemiologia

Świerzb jest zakażeniem ektopasożytniczym wywołanym przez odmianę roztoczy Sarcoptes scabiei var. hominis. Samica ma długość 0,3–0,4 mm, asamiec jest opołowę krótszy. Samica drąży norę wwarstwie rogowej naskórka zszybkością 0,5–5 mm dziennie, składa 2–3 jaja dziennie, które wraz zodchodami (scybala) pozostają wnorze. Po kilku dniach jaja dojrzewają, po 3 tygodniach przekształcają się wlarwy, anastępnie wpostaci dorosłe. Całość przemian odbywa się wciągu 14 dni. Długość życia pasożyta wynosi około 30–60 dni [12].
Ustalenie rozpoznania świerzbu wkrajach tropikalnych opiera się zwykle na obrazie klinicznym. Badanie bezpośrednie zeskrobin wykazuje wobrazie mikroskopowym obecność roztocza, jaj iodchodów (ryc. 1.), ale wykonanie badania wymaga dłuższego czasu. Metoda stosowania plastrów przylepnych daje łatwy dostęp do nory roztocza po usunięciu warstw powierzchownych naskórka. Wartościową metodą jest badanie dermatoskopowe, zwłaszcza wrozpoznaniu wczesnego świerzbu. Wprzypadkach nietypowych itrudnych do różnicowania wyjątkowo wykonuje się badanie metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR) ibadania serologiczne [6, 13, 14].
Liczba zakażeń świerzbowcem wciągu roku wynosi około 300 milionów iutrzymuje się na niezmienionym poziomie od kilku lat. Powyższe dane nie są pełne, gdyż nie istnieje obowiązek zgłaszania tego schorzenia. Wkrajach rozwiniętych są to pojedyncze przypadki, łatwe do opanowania, zwyjątkiem skupisk ludzi wdomach opieki, sierocińcach, wśród imigrantów itp. Obraz kliniczny, dynamika przenoszenia zakażenia iprzebieg choroby wpaństwach odużych dochodach są odmienne, ainfekcja ma charakter przejściowy [9]. WPolsce epidemie świerzbu pojawiały się wczasie wojen. Wlatach 60. ubiegłego wieku wystąpiła nieoczekiwana fala zachorowań – zarejestrowano wówczas 180 tysięcy przypadków, podobnie jak w1980 roku (69 tysięcy) [15]. Wlatach 1966–1986 liczba rejestrowanych zakażeń wyniosła ponad 1,5 miliona [16]. Obecnie wPolsce świerzb nie podlega obowiązkowi zgłaszania do Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Wkrajach tropikalnych wskaźnik zachorowalności jest wysoki, w zależności od grupy społecznej oraz miejsc wspólnego zamieszkania, takich jak slumsy, ośrodki opiekuńcze, szkoły, oddziały szpitalne. Szczególne zainteresowanie wzbudza grupa rdzennych Aborygenów wpółnocnej Australii. Zpowodu masowych zakażeń bakteryjnych ipasożytniczych niemowlęta, dzieci iosoby starsze są najbardziej narażone na zakażenie oraz wystąpienie powikłań [6, 10, 17, 18]. Wpiśmiennictwie opisano liczne przykłady masowych zakażeń. Dzieci poniżej 6 lat przebyły zakażenie świerzbem: w90% wspołeczności Aborygenów wpółnocnej Australii, w86% wSierra Leone, w70% wIndiach [6, 16, 19], podobnie jak wdomu opiekuńczym wMalezji [20]. Wdanych epidemiologicznych zróżnych rejonów świata stwierdza się częste współistnienie świerzbu zwszawicą głowową zpowikłaniami wpostaci trwałej limfadenopatii. Ciekawym spostrzeżeniem jest niewystępowanie wszy łonowej wtropiku, wprzeciwieństwie do krajów owysokim standardzie życia [21].
Wogólnej ocenie zakażeń świerzbowcem wkrajach rozwijających się podkreśla się niebezpieczeństwo późnych powikłań przy braku wczesnej diagnozy [22], częste nawroty, opóźnione stosowanie kuracji przeciwświerzbowej oraz rozwijającą się oporność na leczenie. Przez wiele lat nie doceniano konsekwencji wtórnych zakażeń paciorkowcowych, rzadziej gronkowcowych, które grożą uszkodzeniem nerek, serca iinnych narządów, nawet wodległym czasie [6, 7, 23, 24].

Powikłania

Wprzebiegu świerzbu decydującą rolę odgrywa nadkażenie paciorkowcowe. Podział paciorkowców na cztery grupy (A, B, C iD) jest oparty na identyfikacji składnika wodorowęglowego antygenu C oraz białka M związanego zwirulencją drobnoustrojów. Grupa A(ang. group AStreptococcus – GAS) cechuje się skłonnością do kolonizacji skóry ibłon śluzowych. Ściana komórkowa GAS zawiera takie ważne elementy, jak otoczka kwasu hialuronowego posiadająca zdolność hamowania fagocytozy, węglowodany oswoistości dla grupy A, fimbrie – włókienka wystające ze ściany komórek zotoczki hialuronowej. Struktury te warunkują przyczepność bakterii do nabłonka. Wfimbriach znajduje się białko M posiadające cechy antyfagocytarne iantykomplementarne. Białko M charakterystyczne dla grupy A paciorkowców ma również cechy mutagenne oraz nefrogenne [25, 26].
Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) jest istotnym patogenem wzakażeniach skóry itkanek miękkich, wzapaleniu wsierdzia, zapaleniu kości istawów. Drobnoustrój ten wytworzył wiele mechanizmów oporności na leki przeciwbakteryjne. Zakażenie gronkowcowe może mieć charakter miejscowy, np. wzmianach skórnych, lub uogólniony, inwazyjny, do których należy posocznica, zapalenie osierdzia, wtórne zmiany wróżnych narządach, m.in. wnerkach [27].

Poststreptokokowe zapalenie kłębuszków nerkowych

Poststreptokokowe zapalenie kłębuszków nerkowych (ang. poststreptococcal glomerulonephritis – PSGN) jest rzadkością wkrajach rozwiniętych (0,3/100 000 mieszkańców), natomiast jest znacznie częstsze wtropikach (23,4/100 tysięcy). Dotyczy najczęściej dzieci wwieku 2–12 lat, chociaż może wystąpić wcześniej [28]. Zapalenie kłębuszków pojawia się w4.–6. tygodniu po zakażeniu nefrogennym paciorkowcem. Rozpoznanie opiera się na wyniku posiewu ze zmian skórnych, obecności krwiomoczu, białkomoczu, wałeczków zkrwinek czerwonych wosadzie moczu. Użyteczną metodą są badania serologiczne wykrywające narastanie miana przeciwciał przeciw streptolizynie O, streptokinazie idezoksyrybonukleazie B. Poziom dopełniacza C3 jest zwykle obniżony iulega normalizacji po 2–3 miesiącach. Wwypadku utrzymywania się niskiego poziomu C3 wskazane jest wykonanie biopsji (zalecenie Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012), zwłaszcza przy nagłym nasileniu objawów chorobowych. Poststreptokokowe zapalenie kłębuszków nerkowych występuje coraz częściej uosób starszych zobniżoną odpornością wprzypadku cukrzycy, alkoholizmu, narkomanii, wprzebiegu AIDS [29–31]. Wkrajach rozwijających się ustalenie rozpoznania PSGN opiera się najczęściej na stwierdzeniu krwiomoczu ibiałkomoczu, pozostałe badania są zwykle niedostępne.
Kłębuszkowe zapalenie nerek ma ścisłe powiązanie zzakażeniem paciorkowcowym typu A, gdzie istotną rolę odgrywa białko M owłaściwościach nefrogennych. Obserwacja wciągu 20 lat około 1 tysiąca przypadków PSGN wChile wykazała przeważający na tym obszarze serotyp T54-M0 [32]. WPSGN dochodzi do odkładania się krążących kompleksów antygen–przeciwciało wobrębie mezangium oraz wkapilarach. Na proces ten wpływają następujące elementy: wielkość antygenów (300–500 000 Da), która pozwala na stworzenie depozytu wkłębuszku oraz aktywację układu dopełniacza, zbliżona wielkość antygenów iprzeciwciał, odpowiednia klasa ipowinowactwo antygenów powodujących kaskadę układu dopełniacza oraz okres półtrwania wosoczu izdolność układu siateczkowo-śródbłonkowego do usuwania kompleksów immunologicznych.
Istotną rolę wetiopatogenezie PSGN odgrywa mimikra molekularna. Odpowiedź autoimmunizacyjna wyzwala strukturalne podobieństwo pomiędzy białkami pochodzącymi zmikroorganizmu awłasnymi białkami chorego. Po uszkodzeniu kłębuszków dochodzi do aktywacji wielu pośredniczących szlaków prozapalnych zarówno wobrębie komórek nacieku, jak iwłasnych komórek kłębuszka [29, 33].

Ostra gorączka reumatologiczna, reumatyczna choroba serca

Ostra gorączka reumatologiczna (ang. acute rheumatic fever – ARF) jest wielosystemowym zapalnym schorzeniem autoimmunologicznym. Ciężkie zapalenie mięśnia sercowego wprzebiegu ARF może doprowadzić do schorzenia serca na tle reumatycznym – reumatycznej choroby serca (ang. rheumatic heart disease – RHD), zpóźniejszymi komplikacjami, zarówno ze strony serca, jak inerek. Największą umieralność na ARF/RHD stwierdzono wpółnocnej Australii (23,9/100 000 mieszkańców), podczas gdy wUSA wynosi ona 1,65/100 000. Wyraźne różnice zachorowalności na RHD obserwuje się m.in. wGrecji 0,1/100 000, wTongo 3320/100 000 iwSudanie 826/100 000 [34]. Powyższe zestawienia mają charakter wyrywkowy, gdyż brakuje odpowiednich danych statystycznych zwielu państw świata. Właściwe rozpoznanie RHD powinno się opierać na badaniu echokardiograficznym, co wkrajach rozwijających się jest znacznie ograniczone.
Istnieją uzasadnione przypuszczenia, że ARF ma związek zwtórnym zakażeniem paciorkowcowym wprzebiegu świerzbu. Dotyczy to nie tylko grupy A (GAS), lecz także innych wirulentnych paciorkowców [6, 7, 35]. Zachodzi tu zjawisko molekularnej mimikry, wktórej rolę odgrywa paciorkowiec oraz węglowodany grupy A. Zasadnicze znaczenie ma białko M reagujące krzyżowo zmiozyną isarkolemmą mięśnia sercowego oraz innymi determinantami antygenowymi serca. Białko M3 iM18 cechuje potencjał reumatogenny, prowadzący do wiązania iuszkodzenia błony podstawnej kolagenu IV. Obecność przeciwciał przeciwko kolagenowi IV wsurowicy pacjenta może być podstawą do stwierdzenia popaciorkowcowej choroby reumatycznej [36, 37]. Najczęstszym źródłem zakażenia są choroby górnych dróg oddechowych, ale wkrajach rozwijających się prawie wyłącznie powikłania bakteryjne pochodzą ze zmian skórnych, m.in. wprzebiegu świerzbu.

Świerzb norweski

Świerzb norweski (ang. crusted scabies, the Itch) jest ciężką wyniszczającą chorobą związaną znadmierną inwazją warstwy rogowej naskórka przez ponad milion roztoczy (wświerzbie zwykłym do kilkunastu). Cechą charakterystyczną jest skłonność do nadmiernego rogowacenia zobecnością łusek (ryc. 2.) idystrofii płytek paznokciowych wzwiązku zobfitym odkładaniem się pasożyta wtym obszarze. Często zajęte są nietypowe okolice, takie jak głowa, twarz iuszy [38, 39]. Ta odmiana świerzbu została opisana po raz pierwszy przez wybitnych badaczy: Daniela Corneliusa Danielssena oraz Karla Wilhelma Boecka wczasie epidemii trądu wNorwegii, która miała miejsce wpołowie XIX ina początku XX wieku [40]. Autorzy uważali, że obserwowane schorzenie jest nietypową odmianą trądu. Hebra w1852 roku opisał podobny przypadek, używając określenia scabies norvegica Boeckii [41]. Po raz pierwszy zakażenie roztoczem świerzbu opisał Jérémie Trivère (1504–1554), humanista, lekarz, blisko 500 lat temu [42].
Świerzb norweski uosób zobniżoną odpornością występuje we wszystkich rejonach świata. Czynnikiem predysponującym jest zaburzenie funkcji limfocytów T wtakich schorzeniach, jak: zespół nabytego niedoboru odporności (ang. acquired immunodeficiency syndrome – AIDS), HTLV1 (ang. human T lymphotropic virus 1 leukemia), atakże uosób leczonych lekami immunosupresyjnymi, nawet po zastosowaniu miejscowym bardzo silnych glikokortykosteroidów [43, 44]. Opisywano również przypadki uludzi znowotworami izaburzeniami funkcji limfocytów T: wastrocytoma [45], glioma [46], upacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonego tocilizumabem, który blokuje interleukinę 6 [47].
Interesującym zjawiskiem jest występowanie świerzbu norweskiego uosób zzaburzeniami czucia powierzchownego. Wśrodowisku Aborygenów (Australia) dotyczyło to 17% osób po przebytym trądzie [48], atakże pacjentów zpóźnymi powikłaniami kiły [49]. Obserwowano to także wwiądzie rdzenia, po złamaniu kręgu szyjnego, wsyringomielii oraz uosób upośledzonych umysłowo, zdemencją, szczególnie wzespole Downa [50]. Zobserwacji wynika, że ublisko 40% chorych nie udaje się wykryć czynników ryzyka. Być może zależy to od predyspozycji genetycznej wtakich środowiskach etnicznych, jak uAborygenów.
Świerzb norweski jest wysoce zakaźny zpowodu ogromnej liczby roztoczy wwarstwie rogowej naskórka, częstych nawrotów ioporności na leczenie. Nietypowy obraz kliniczny zbrakiem wyraźnego świądu wpływa na opóźnienie rozpoznania. Często diagnoza opiera się na stwierdzeniu choroby wśród osób zotoczenia, m.in. personelu medycznego. Odrębność świerzbu norweskiego od zwykłego znajduje wytłumaczenie wróżnych typach reakcji immunologicznych wprzebiegu zakażenia świerzbowcem [51, 52].

Zjawiska immunologiczne wświerzbie

Świerzb jest zapalną, alergiczną chorobą skóry, która charakteryzuje się typem IiIV nadwrażliwości. Bezpośrednia reakcja ocechach bąbla pokrzywkowego występuje po podskórnym wstrzyknięciu ekstraktu roztocza wświerzbie zarówno zwykłym, jak inorweskim. Odczyn ten zanika po 15–24 miesiącach od zakażenia. Odpowiedź typu IV występuje po okresie utajenia, który trwa 4–6 tygodni. Wtym czasie nie ma objawów klinicznych. Wróżnicowaniu między świerzbem zwykłym aświerzbem norweskim decydującą rolę odgrywają limfocyty T, tworzące populacje inicjujące ikontrolujące przebieg różnych typów odpowiedzi immunologicznej. Limfocyty Th1 indukująco-wspomagające przeważają wświerzbie zwykłym, natomiast limfocyty Th2 supresowo-cytotoksyczne wświerzbie norweskim [53]. Szczegółowe różnice podano wtabeli 1.

Odpowiedź immunologiczna na roztocze świerzbu

Wmiejscach zakażenia występują liczne eozynofile, odgrywające ważną rolę wchorobach pasożytniczych ialergicznych, ponadto komórki tuczne, makrofagi imonocyty. Powstaje obraz podobny do nacieków występujących wprzewlekłych stanach typu alergicznego [53, 54].
Reaktywność układu immunologicznego badano porównawczo wpróbkach krwi pochodzących od chorych ze świerzbem zwykłym inorweskim poprzez wykorzystanie charakterystycznej odpowiedzi świerzbowca na proteazy cysteinowe iapolipoproteinę. Wykazano większe wiązanie IgE iIgG4 do antygenu apolipoproteiny zsurowicy pochodzącej od osób ze świerzbem norweskim. Wobu grupach pacjentów zaobserwowano aktywność komórek jednojądrzastych krwi obwodowej wodpowiedzi na proteazę cysteinową. Wprzypadku pacjentów ze świerzbem norweskim wykryto większe wydzielanie cytokin IL-4, IL-5, IL-13, IL-23 przez limfocyty Th2 oraz zmniejszony poziom interferonu  (INF-). Ciężki kliniczny przebieg świerzbu norweskiego jest wynikiem różnic wtypie iilości produkowanych przeciwciał oraz zaangażowaniu odpowiedzi immunologicznej typu komórkowego [52]. Obecnie uważa się, że ociężkim przebiegu świerzbu decyduje profil cytokin Th2 zodpowiedzią typu komórkowego limfocytów CD8+, natomiast wprzypadku zwykłego świerzbu przeważa odpowiedź ochronna zprofilem cytokin Th1, związana zzaangażowaniem limfocytów CD4+ [51].
Wzakażeniu świerzbowcem okres latencji trwa około 3–4 tygodni, zanim pojawią się objawy, przy czym należy nadmienić, że uniektórych ludzi zakażenie przebiega wsposób bezobjawowy nawet przez 7 iwięcej miesięcy [55].
We krwi osób zdrowych po stymulacji aktywną proteazą serynową świerzbowca obserwowano zwiększoną produkcję IL-10, która ma zdolność blokowania ekspresji cytokin prozapalnych (INF-, IL-2 iTNF), stymulując niektóre limfocyty T, komórki tuczne oraz dojrzewanie limfocytów B. Obecność zwiększonej ilości IL-10 może więc odpowiadać za 3–6-tygodniowy okres utajenia infekcji świerzbowcem poprzez opóźnienie odpowiedzi immunologicznej wwyniku wygaszania stanu zapalnego oraz reakcji alergicznych [52].
Układ dopełniacza jako część wrodzonej inabytej odporności odgrywa bardzo ważną rolę wochronie przed organizmami pasożytniczymi. We wczesnym okresie zakażenia blokowanie układu dopełniacza uznaje się za ważny aspekt ochrony świerzbowca [56]. Peritrophic matrix, czyli substancja międzykomórkowa składająca się zglikoprotein ichityny, wyścielająca jelita stawonogów stanowi barierę ochronną przed uszkodzeniem czynnikami fizycznymi ichemicznymi. Peritrofina, główny składnik tej substancji wjelitach świerzbowca, łączy się ze składnikami dopełniacza gospodarza, jednak kaskada aktywacji komplementu nie zostaje uruchomiona, co chroni pasożyta przed zniszczeniem [57].
Świerzbowiec wswoim jelicie produkuje inhibitory proteaz serynowych (serpinę) zdolne do zablokowania wszystkich trzech szlaków aktywacji układu dopełniacza [56]. Inhibitory są również wydzielane wodchodach świerzbowca, co sprzyja rozwojowi infekcji streptokokowych. Inhibitory te, zwane SMIPPs (ang. scabies mite inactivated protease paralogues), powstały wwyniku adaptacji przodka świerzbu do pasożytniczego trybu życia poprzez nabycie mutacji wmiejscach aktywnych proteaz. Działają one jako inhibitory kompetencyjne aktywnych proteaz związanych zinterakcjami gospodarz–pasożyt iwykazują podobieństwo budowy zproteazami roztocza domowego (tzw. alergeny grupy trzeciej), odpowiedzialnymi za reakcje alergiczne iwyzwalanie objawów astmy [58]. Serpina ma właściwości blokujące dopełniacz [59]. Zablokowanie aktywacji układu dopełniacza sprzyja rozwojowi zakażeń skóry przez paciorkowce [56]. Jest wielce prawdopodobne, że blokowanie układu dopełniacza zmienia skład oraz aktywność całego mikrobiomu skóry, włączając wto bakterie, grzyby, wirusy oraz roztocza. Badania dotyczące tego problemu są dopiero wfazie początkowej iduże nadzieje wiąże się ztechnologią umożliwiającą analizę całego genomu organizmu (ang. next generation sequencing – NGS) [60].
Supresja układu dopełniacza może być również wynikiem działania nieznanego czynnika syntetyzowanego przez świerzbowca, który wpływa na skład cytokin produkowanych przez hodowane keratynocyty ifibroblasty. Wykazano, że ekstrakt ze świerzbowca wzmaga ekspresję IL-6 oraz czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (ang. vascular endothelial growth factor – VEGF) wkeratynocytach oraz fibroblastach. Wzrost ekspresji IL-6 może znosić efekt podwyższonego poziomu IL-1 oraz niskiego poziomu IL-1ra, który jest kompetencyjnym inhibitorem IL-1 imoże powodować okres utajenia infekcji przez pierwsze 6 tygodni po kontakcie zpasożytem. Wtym czasie zachodzi intensywne rozmnażanie pasożyta przy braku odpowiedzi ze strony układu immunologicznego, co umożliwia kolonizację. Wiadomo, że IL-6 stymuluje podziały keratynocytów. Jedną zcech infekcji świerzbowcem jest hiperkeratoza dająca charakterystyczny obraz kliniczny świerzbu norweskego. Synteza IL-6 przez fibroblasty ikeratynocyty jest przypuszczalnym mechanizmem powstawania hiperkeratozy [61]. Innym współuczestniczącym mechanizmem może być blokowanie proteazy serynowej warstwy zrogowaciałej naskórka (ang. stratum corneum chymotryptic enzyme), zwanej obecnie KLK7 (ang. kallikrein related protease 7), która uczestniczy wzachowaniu homeostazy naskórka poprzez regulacje złuszczania (proteaza ta trawi desmosomy łączące za pośrednictwem filamentów pośrednich poszczególne keratynocyty) [62]. Nadekspresja KLK7 jest wiązana zpowstawaniem przerzutów wwielu typach nowotworów, wtym raka piersi ijajnika [63, 64].
Duże szanse profilaktyki, wczesnej diagnostyki oraz skuteczniejszego leczenia świerzbu upatruje się wporównawczych badaniach genomicznych. Niedawno, dzięki zastosowaniu NGS, poznano sekwencje genomu roztocza przędziorka chmielowca (Tetranychus urticae), pasożyta roślinnego, co pozwoliło zidentyfikować geny odpowiedzialne za interakcje gospodarz–pasożyt [65]. Znaczącym krokiem dla poznania genomu świerzbowca było oszacowanie jego wielkości (około 96 Mbp) oraz liczby chromosomów (17 lub 18). Genom świerzbowca, wporównaniu zgenomem roztocza domowego (Dermatophagoides pteronyssinus) jest około dwa razy mniejszy [66]. Jest to typowy obraz przystosowania pasożyta (specjacji) do redukcji genomu izachowania genów niezbędnych do pasożytniczego trybu życia [67]. Aby ograniczyć iwyeliminować pasożyta ze społeczeństw zagrożonych, podejmuje się próby stworzenia szczepionki przeciwko świerzbowcowi. Jako antygen wykorzystano rekombinowaną tropomiozynę świerzbowca, ale immunizacja królików nie dała wyraźnej odpowiedzi przeciwko pasożytowi. Planuje się dalsze badania tego immunogenu wkombinacji zadiuwantem [68].

Leczenie świerzbu

Zastosowanie skutecznych leków przeciwświerzbowcowych ma zasadnicze znaczenie wzwalczaniu epidemii wkrajach rozwijających się, jednak istnieją trudności związane nie tylko ze względami materialnymi, lecz także znarastającą opornością na leki.
Permetryna (ang. permethrin, syntetyczna pyrethroids) pochodzi ze związków zawartych wkwiatach chryzantem, należy do skutecznie działających leków zewnętrznych. Powolna absorpcja powoduje, że jest ona klinicznie bezpieczna imoże być stosowana udzieci (od pierwszego miesiąca życia), ukobiet wciąży iwczasie laktacji [69].
Benzoesan benzylu (ang. benzyl benzoate) szybciej zabija roztocze świerzbu niż permetryna. Do działań niepożądanych należy podrażnienie, pieczenie inasilenie stanu zapalnego. Stosowany jest często wkrajach rozwijających się, również wświerzbie norweskim [39]. Krotamiton (Crotam) ma słabsze działanie przeciwświerzbowe, ale zmniejsza świąd, jest często stosowany udzieci.
Lindane (ang. gamma benzene hexachloride) jest uznawany za skuteczny lek przeciwpasożytniczy. Ograniczenie wjego stosowaniu wynika zniekorzystnego działania neurotoksycznego, zwłaszcza wpopulacji dziecięcej igeriatrycznej. Wwielu krajach jest zabroniony [70].
Maść siarkowa 8–10% jest często stosowana udzieci.
Iwermektyna (aurmectin) stosowana doustnie wdawce 200 μg/kg m.c. odgrywa ważną rolę wterapii systemowej wzakażeniach endo- iektopasożytniczych. Paraliżuje roztocze, co prowadzi do jego śmierci. Terapia wymaga zwykle kolejnej dawki wodstępie 14 dni, anawet 3–4-krotnego ponowienia, gdyż preparat nie działa na jaja pasożytów [12, 71]. Właściwy efekt uzyskuje się przy jednoczesnym stosowaniu leków zewnętrznych, najczęściej permetryny. Szczególnym wskazaniem do stosowania iwermektyny jest świerzb norweski, natomiast czynnikiem ograniczającym jest zakaz stosowania tego leku udzieci omasie poniżej 15 kg oraz ukobiet wciąży iwczasie laktacji.
Coraz częściej pojawiają się doniesienia ooporności na iwermektynę. Czas przeżycia roztocza świerzbu in vitro zwiększył się wostatnich latach kilkakrotnie [72, 73]. Fakt ten utrudnia uzyskanie korzystnych rezultatów wleczeniu dużych środowisk, dlatego istnieje konieczność szukania nowych rozwiązań terapeutycznych.
Ciekawe jest doniesienie oskuteczności iwermektyny wterapii skórnej larwy wędrującej. Schorzenie jest kosmopolityczne, spotyka się je również wPolsce [74].
Wtrakcie badań jest moksydektyn (ang. macrocyclic lactone), zbliżony do iwermektyny, ale oznacznie dłuższym okresie półtrwania (4,5 dnia vs 18 godzin), który jest szeroko stosowany wpraktyce weterynaryjnej, aostatnio badany uludzi, zwłaszcza umatek karmiących. Wfazie obserwacji znajduje się cemitraz (inny syntetyczny pyrethroid). Znane są pojedyncze doniesienia okorzystnym działaniu wświerzbie norweskim albendazolu wdawce 800–1000 mg wpołączeniu zleczeniem zewnętrznym [75].
Terpinen – główny składnik tea tree oil (melaleuca alternifolia) – ze względu na działanie przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne iprzeciwgrzybicze jest ostatnio analizowany jako produkt farmaceutyczny. Jeśli chodzi ojego działanie przeciwbakteryjne, uzyskano m.in. zahamowanie wzrostu gronkowca złocistego (ze skóry) oraz paciorkowca. Szczególne zainteresowanie wzbudza korzystne działanie na bakterie lekooporne. Właściwości tea tree oil wykorzystywali od lat Aborygeni zpółnocnej Australii, gdzie aktualnie istnieje komercjalna plantacja tej rośliny [76, 77]. Badania in vitro terpinenu dały wynik 100% zabicia roztocza wczasie nieprzekraczającym 60 minut [55, 78].
Neem (azadirachta indica) oraz turmeric (Curcuma longa) są stosowane od dawna wIndiach jako środki tanie idostępne, zwłaszcza wwarunkach terenowych [79].

Podsumowanie

Opracowanie problemów związanych ze świerzbem ma na celu uświadomienie niebezpieczeństw zdrowotnych wkrajach rozwijających się. Wpaństwach owysokim standardzie życia świerzb ma znaczenie jednostkowe ijest stosunkowo łatwy do opanowania, nawet wwiększych skupiskach ludzi. Masowe zakażenia, głównie wkrajach zaniedbanych, powodują niebezpieczne objawy uboczne we wczesnym ipóźniejszym okresie życia chorego. Głównymi powikłaniami są zakażenia paciorkowcem grupy A(GAS), rzadziej zakażenia gronkowcowe (Staphylococcus aureus), wwyniku których może dojść do PSGN, ARF zuszkodzeniem serca (RHD), sepsy idalszych następstw, nawet wodległym czasie. Przez wiele lat nie doceniano szkód ipoważnych następstw wskali globalnej, natomiast od 2012 roku WHO iorganizacje pozarządowe prowadzą intensywne akcje edukacyjne. Masowe leczenie wdużych skupiskach ludzkich jest często zawodne, gdyż praktycznie nie ma możliwości kuracji kontaktów rodzinnych. Szczególne trudności wopanowaniu szerzenia się zakażeń stwarza świerzb norweski idziecięcy, ponadto narasta oporność świerzbowców na stosowane leki, zwłaszcza na iwermektynę. Powstała więc konieczność dokładnego opracowania biologii roztocza świerzbu oraz zjawisk zachodzących między pasożytem agospodarzem. Istotnym zagadnieniem jest przeżywanie pasożyta, co ilustruje równowagę między uruchomieniem mechanizmów obronnych gospodarza aucieczką przed takim nadzorem. Przeżycie świerzbowca oraz inwazja gospodarza uludzi zależy od blokady działania układu dopełniacza człowieka. Pasożyt wciągu ewolucji wytworzył kilka mechanizmów umożliwiających realizację tego działania. Pierwszym jest specjalna peritrophic matrix wyściełająca układ pokarmowy, która zapobiega aktywacji dopełniacza gospodarza. Świerzb produkuje również inhibitor proteaz serynowych – serpinę, która dodatkowo blokuje dopełniacz. Pasożyt wraz zodchodami wydziela inhibitory kompetencyjne (SMIPPs) aktywnych proteaz. Świerzbowiec syntetyzuje również niezidentyfikowany do tej pory czynnik wpływający na profil cytokin gospodarza, który dodatkowo uniemożliwia wytworzenie skutecznej odpowiedzi immunologicznej eliminującej pasożyta. Wszystkie te mechanizmy są wyrazem specjacji świerzbowca do pasożytniczego trybu życia, wktórej istotną rolę odgrywa zablokowanie mechanizmów obronnych gospodarza.

Piśmiennictwo

1. WHO: Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases. First WHO report tropical diseases. Geneva. World Health Organization 2010.
2. WHO: Second WHO report on neglected tropical diseases sustaining the drive to overcome the global impact of neglected tropical diseases. WHO reference number: WHO/HTM/NTD/2013.1.
3. Mounsey K.E., McCarthy J.S., Walton S.F.: Scratching the itch: new tools to advance understanding of scabies. Trends Parasitol 2013, 29, 35-42.
4. Worth C., Heukelbach J., Fengler G., Walter B., Liesenfeld O., Feldmeier H.: Impaired quality of life in adults and children with scabies from an impoverished community in Brazil. Int J Dermatol 2012, 51, 275-282.
5. Litt E., Baker M.C., Molyneux D.: Neglected tropical diseases and mental health: aperspective on comorbidity. Trends Parasitol 2012, 28, 195-201.
6. Hay R.J., Steer A.C., Engelman D., Walton S.: Scabies in the developing world – its prevalence, complications and management. Clin Microbiol Infect 2012, 18, 313-323.
7. Hay R.J., Steer A.C., Chosidow O., Currie R.J.: Scabies asuitable case for global control initiative. Curr Opin Infect Dis 2013, 26, 107-109.
8. Payne L., Fitohett J.R.: Bringing neglected diseases into the spotlight. Trends Parasitol 2010, 26, 421-423.
9. Fuller L.C.: Epidemiology of scabies. Curr Opin Infect Dis 2013, 26, 123-126.
10. Steer A.C., Jenny A.W.J., Kado J., Batzloff M.R., La Vincente S., Waqatakirewa L. iinni: High burden of impetigo and scabies in atropical country. PLOS 2009, 3, e467.
11. Hay R.J.: Pyoderma and scabies: abenign association? Curr Opin Inf Dis 2003, 16, 69-70.
12. Uczniak S., Uczniak K., Kozłowska M., Kaszuba A.: Świerzb – epidemiologia, obraz kliniczny ileczenie. Dermatol Prakt 2014, 1, 11-14.
13. Walter B., Heukelbach J., Fengler G., Worth C., Hengge U.R., Feldmeier H.: Comparison of dermoscopy, skin scraping, and the adhesive tape test for the diagnosis of scabies in aresource-poor setting. Arch Dermatol 2011, 147, 468-473.
14. Park J.H., Kim C.W., Kim S.S.: The diagnostics accuracy of dermatoscopy for scabies. Ann Dermatol 2012, 24, 194-199.
15. Pawłowski Z.: Zarys chorób inwazyjnych: świerzb. [w:] Choroby zakaźne iinwazyjne. B. Kassur, J. Januszkiewicz (red.). PZWL, Warszawa 1985, 474-475.
16. Lonc F., Okulewicz A.: Scabies and head-lice infestations in different conditions of Lower Silesia, Poland. J Parasit 2000, 86, 170-171.
17. Feldmeier H., Heukelbach J.: Epidermal parasitic skin diseases, aneglected category of poverty – associated plagues. Bull WHO 2008, 87, 152-159.
18. Andrews R.M., McCarthy J., Carapetis J.R., Currie B.J.: Skin disorders including pyoderma, scabies and tinea infections. Pediatr Clin North Am 2009, 56, 1421-1440.
19. McMeniman E., Holden L., Kearns T., Clucas D.B., Carapetis J.R., Currie B.J. iinni: Skin disease in the first two years of life in Aboriginal children in East Arnhem Land. Australas J Dermatol 2011, 52, 270-273.
20. Zayyid M., Saadah R., Adil A.R., Rohela M., Jamaiah L.: Prevalence of scabies and head-lice among children in awelfare home in Pulau, Pinang, Malaysia. Trop Biomed 2010, 27, 442-446.
21. Heukelbach J., Wilcke T., Winter B., Feldmeier H.: Epidemiology and morbidity of scabies and pediculosis capitis in resource – poor communities in Brazil. Br J Dermatol 2005, 153, 150-156.
22. Hong M.Y., Lee C.C., Chuang M.C., Chao S.C., Tsai M.C., Chi C.H.: Factors related to missed diagnosis of incidental scabies infestations in patients admitted through the emergency department to inpatient services. Acad Emerg Med 2010, 17, 958-964.
23. Bouvresse S., Chosidow O.: Scabies in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis 2010, 23, 111-118.
24. Carapetis J.R., Steer A.C., Mulholland E.K., Weber M.: The global burden of group Astreptococcal diseases. Lancet Inf Dis 2005, 5, 685-694.
25. Kowalik-Mikołajewska B.: Zakażenia paciorkowcowe. [w:] Choroby zakaźne ipasożytnicze. J. Cianciara, J. Juszczyk (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012, 832-843.
26. Feldmeier H., Chhatwal G.S., Guerra H.: Pyoderma group Astreptococci and parasitic skin diseases – adangerous relationship. Trop Med Int Health 2005, 10, 713-716.
27. Hryniewicz W.: Zakażenia gronkowcowe. [w:] Choroby zakaźne ipasożytnicze. J. Cianciara, J. Juszczyk (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012, 825-832.
28. Streeton C.L., Hanna J.N., Messer R.D., Merianos A.: An epidemic of acute post-streptococcal glomerulonephritis among Aboriginal children. J Paediatr Child Health 1995, 31, 245-248.
29. Marshall C., Taylor C.: Acute post-streptococcal glomerulonephritis in the Northern Territory 2008. CDC The Northern Territory Disease Control Bulletin 2008, 15, 1-5.
30. Derakshan A., Hekmat V.R.: Acute glomerulonephritis in Southern Iran. Iran J Pediatr 2008, 18, 143-148.
31. Gipson C.M.: Poststreptococcal glomerulonephritis 2013. (mailto: charlesmichaelgipson@gmail.com)
32. Berrioz X., Lagomarsino E., Solar E., Sandoval G., Guzman R., Riedel I.: Post-streptococcal acute glomerulonephritis in Chile – 20 years of experience. Pedriatr Nephrol 2004, 19, 306-312.
33. Senatorski G., Mendez M.: Choroby nerek. [w:] Immunologia kliniczna. H. Chapel, M. Haeney, S. Misbah, N. Snowden (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009, 175-196.
34. Jackson S.J., Steer A.C., Campbell H.: Estimation of global burden of non-suppurative sequelae of upper respiratory tract infection: rheumatic fever and post-streptococcal glomerulonephritis. Trop Med Intern Health 2011, 16, 2-11.
35. Parks T., Smeesters P.R., Steer A.C.: Streptococcal skin infection and rheumatic heart disease. Curr Opin Infect Dis 2012, 25, 145-153.
36. Dinkla K., Rohde M., Jansen W.T.M., Kaplan E.L., Chhatwal G.S., Talay S.R.: Rheumatic-fever-associated streptococcus pyogenes isolates aggregate collagen. J Clin Invest 2003, 111, 1905-1912.
37. Zaborowski P., Senatorska G.: Uszkodzenia odpowiadające odpowiedzi odpornościowej na zakażenia bakteryjne. [w:] Immunologia kliniczna. H. Chapel, M. Haeney, S. Misbah, N. Snowden (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009, 46-47.
38. Chosidow O.: Scabies. N Engl J Med 2006, 354, 1718-1727.
39. Guldbakke K.K., Khachemoune A.: Crusted scabies: aclinical review. J Drugs Dermatol 2006, 5, 221-227.
40. Kowalska M.: Trąd wielką zagadką dla badaczy. Historia epidemii trądu wNorwegii. Przegl Dermatol 2005, 92, 382-387.
41. Sweitzer S.E., Winter L.H.: Norvegian scabies. Arch Dermatol Syphilol 1941, 43, 678-681.
42. Van Hee R.: Jérémie Trivère (1504-1554): Jeremy Thriverius (1504-1554): humanist doctor, born 500 years ago. Université d’Anvers, Rev Med Brux 2005, 26, 475-478.
43. Hengge U.R., Currie B.J., Jäger G., Lupi O., Schwartz R.A.: Scabies: aubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis 2006, 6, 769-799.
44. Binić I., Janković A., Jovanović D., Ljubenović M.: Crusted (Norwegian) scabies following systemic and topical corticosteroid therapy. J Korean Med Sci 2010, 25, 188-191.
45. Mortazavi H., Abedini R., Sadri F., Soori T., Vasheghani-Farahani A.: Crusted scabies in apatient with brain astrocytoma: report of acase. Int J Inf Dis 2010, 14, 526-527.
46. Learn C.A., Fecci P.E., Schmittling R.J., Xie W., Karikari I., Mitchell D.A. iinni: Profiling of CD4+, CD8+, and CD4+CD25+CD45RO+FoxP3+ T cells in patients with malignant glioma reveals differential expression of the immunologic transcriptome compared with T cells from healthy volunteers. Clin Cancer Res 2006, 12, 7306-7315.
47. Baccouche K., Sellam J., Guegan S., Aractingi S., Berenbaum F.: Crusted Norwegian scabies, an opportunistic infection, with tocilizumab in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2011, 78, 402-404.
48. Roberts L.J., Huffam S.E., Walton S.F., Currie B.J.: Crusted scabies: clinical and immunological findings in seventy-eight patients and areview of the literature. J Infect 2005, 50, 375-381.
49. Walton S.F., Currie B.J.: Problems in diagnosing scabies, aglobal disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rev 2007, 20, 268-279.
50. Carslaw R.W.: Letter: scabies in aspinal injuries ward. Br Med J 1975, 2, 617.
51. Walton S.F., Beroukas D., Roberts-Thomson P., Currie B.J.: New insights into disease pathogenesis in crusted (Norwegian) scabies: the skin immune response in crusted scabies. Br J Dermatol 2008, 158, 1247-1255.
52. Walton S.F., Pizzutto S., Slender A., Viberg L., Holt D., Hales B.J. iinni: Increased allergic immune response to Sarcoptes scabiei antigens in crusted versus ordinary scabies. Clin Vaccine Immunol 2010, 17, 1428-1438.
53. Walton S.F., Oprescu F.: Immunology of scabies and translational outcomes: identifying the missing links. Curr Opin Inf Dis 2013, 26, 116-122.
54. Crivellato E., Travan L., Ribatti D.: Mast cells and basophils: apotential link in promoting angiogenesis during allergic inflammation. Int Arch Allergy Immunol 2010, 151, 89-97.
55. Burkhart C.G.: Recent immunologic considerations regarding the itch and treatment of scabies. Dermatology Online J 2006, 12, 7.
56. Mika A., Reynolds S.L., Pickering D., McMillan D., Sriprakash K.S., Kemp D.J. iinni: Complement inhibitors from scabies mites promote streptococcal growth – anovel mechanism in infected epidermis? PLoS Negl Trop Dis 2012, 6, e1563.
57. Mika A., Goh P., Holt D.C., Kemp D.J., Fischer K.: Scabies mite peritrophins are potential targets of human host innate immunity. PLoS Negl Trop Dis 2011, 5, e1331.
58. Willis C., Fischer K., Walton S.F., Currie B.J., Kemp D.J.: Scabies mite inactivated serine protease paralogues are present both internally in the mite gut and externally in feces. Am J Trop Med Hyg 2006, 75, 683-7.
59. Mika A., Reynolds S.L., Mohlin F.C., Willis C., Swe P.M., Darren A. iinni: Novel scabies mite serpins inhibit the three pathways of the human complement system. PLoS One 2012, 7, e40489.
60. Kong H.H.: Skin microbiome: genomics-based insights into the diversity and role of skin microbes. Trends Mol Med 2011, 17, 320-328.
61. Arlian L.G., Morgan M.S., Neal J.S.: Modulation of cytokine expression in human keratinocytes and fibroblasts by extracts of scabies mites. Am J Trop Med Hyg 2003, 69, 652-656.
62. Caubet C., Jonca N., Brattsand M., Guerrin M., Bernard D., Schmidt R. iinni: Degradation of corneodesmosome proteins by two serine proteases of the kallikrein family, SCTE/KLK5/hK5 and SCCE/KLK7/hK7. J Invest Dermatol 2004, 122, 1235-1244.
63. Talieri M., Diamandis E.P., Gourgiotis D., Mathioudaki K., Scorilas A.: Expression analysis of the human kallikrein 7 (KLK7) in breast tumors: anew potential biomarker for prognosis of breast carcinoma. Thromb Haemost 2004, 91, 180-186.
64. Dong Y., Kaushal A., Brattsand M., Nicklin J., Clements J.A.: Differential splicing of KLK5 and KLK7 in epithelial ovarian cancer produces novel variants with potential as cancer biomarkers. Clin Cancer Res 2003, 9, 1710-1720.
65. Grbić M., Van Leeuwen T., Clark R.M., Rombauts S., Rouzé P., Grbić V. iinni: The genome of Tetranychus urticae reveals herbivorous pest adaptations. Nature 2011, 479, 487-492.
66. Mounsey K.E., Willis C., Burgess S.T.G., Holt D.C., McCarthy J., Fischer K.: Quantitative PCR-based genome size estimation of the astigmatid mites Sarcoptes scabiei, Psoroptes ovis and Dermatophagoides pteronyssinus. Parasites Vectors 2012, 5, 3.
67. Coyne R.S., Hannick L., Shanmugam D., Hostetler J.B., Brami D., Joardar V.S. iinni: Comparative genomics of the pathogenic ciliate Ichthyophthirius multifiliis, its free-living relatives and ahost species provide insights into adoption of aparasitic lifestyle and prospects for disease control. Genome Biol 2011, 12, R100.
68. Zhang R., Jise Q., Zheng W., Ren Y., Nong X., Wu X. iinni: Characterization and evaluation of aSarcoptes scabiei allergen as acandidate vaccine. Parasites Vectors 2012, 5, 176.
69. Bachewar N.P., Thaiwani V.R., Mali S.N., Gharpure K.J., Shingade V.P., Dakhale G.N.: Comparison of safety, efficacy, and cost effectiveness of benzyl benzoate, permethrin, and ivermectin in patients of scabies. Indian J Pharmacol 2009, 41, 9-14.
70. Nolan K., Kamrath J., Levitt J.: Lindane toxicity: acomprehensive review of the medical literature. Pediatr Dermatol 2012, 29, 141-146.
71. Walton S.F., McBrown J., Mathews J.D., Kemp D.J., Currie B.J.: Crusted scabies: amolecular analysis of Sarcoptes scabiei variety hominis populations from patients with repeated infestations. Clin Infect Dis 1999, 29, 1226-1230.
72. Vanhaecke C., Perignon A., Monsel G., Regnier S., Bricaire F., Caumes E.: The efficacy of single dose ivermectin in the treatment of hookworm related cutaneous larva migrans varies depending on the clinical presentation. JEADV 2014, 28, 655-657.
73. Mounsey K.E., Holt D.C., McCarthy J.S., Currie B.J., Walton S.F.: Longitudinal evidence of increasing in vitro tolerance of scabies mites to ivermectin in scabies-endemic communities. Arch Dermatol 2009, 145, 840-841.
74. Pasay C., Arlian L., Morgan M., Gunning R., Rossiter L., Holt D. iinni: The effect of insecticide synergists on the response of scabies mites to pyrethroid acaricides. PLOS 2009, 3, e354.
75. Mounsey K.E., McCarthy J.S.: Treatment and control of scabies. Curr Opin Infect Dis 2013, 26, 133-139.
76. Carson C.F., Hammer K.A., Riley T.V.: Melaleuca alternifolia (Tea Tree) oil: areview of antimicrobial and other medicinal properties. Clin Microbiol Rev 2006, 19, 50-62.
77. Heukelbach J., Feldmeier H.: Scabies. Lancet 2006, 367, 1767-1774.
78. Walton S.F., McKinnon M., Pizzutto S., Dougall A., Williams E., Currie B.J.: Acaricidal activity of melaleuca alternifolia (tea tree oil): in vitro sensitivity of Sarcoptes scabiei var hominis to terpinen-4-ol. Arch Dermatol 2004, 140, 563-566.
79. Charles V., Charles S.X.: The use and efficacy of Azadirachta indica ADR (‘Neem’) and Curcuma longa (‘Turmeric’) in scabies. Apilot study. Trop Geogr Med 1992, 44, 178-181.

Otrzymano:21 VIII 2014 r.
Zaakceptowano:21 X 2014 r.